Здравствуйте.
Статья 174 Уголовного кодекса Республики Беларусь устанавливает, что "уклонение родителей более трех месяцев в течение года от уплаты по судебному постановлению средств на содержание несовершеннолетних или совершеннолетних, но нетрудоспособных и нуждающихся в материальной помощи детей наказывается общественными работами, или исправительными работами на срок до 2 лет, или арестом, или ограничением свободы на срок до 3 лет, или лишением свободы на срок до 1 года".
Заявление на привлечение алиментщика к уголовной ответственности направляются в органы внутренних дел судебным исполнителем или алиментополучателем самостоятельно.
Форма заявления произвольная, пишете на имя начальника. В заявлении указываете все факты: основания для начисления алиментов, дата открытия исполнительного производства, факты неуплаты алиментов. К заявлению желательно прикрепить справку от исполнителя, подтверждающую наличие данного нарушения.
Если нужен образец - пишите.